_______________________________

OBR-STU1 (ime i prezime podnositelja)

_______________________________

(adresa)

__________________________________

OIB podnositelja

_______________________________

Općina boravišta/prebivališta

_______________________________

(broj telefona/mobitela)

_______________________________

(adresa elektroničke pošte)

_______________________________

(IBAN)

Općina Kumrovec

Ul. Josipa Broza 12

49295 Kumrovec

PRIJAVA NA JAVNI POZIV

za dodjelu studentskih stipendija za akademsku godinu 2021.-2022. godinu

Visoko učilište koji student/ica pohađa:
Upisani smjer:
U 2020/21. akademskoj godini upisana godina studija:
Broj ostvarenih ECTS bodova u prošloj akademskoj godini:
Način studiranja: (zaokružiti)	REDOVNI IZVANREDNI
Status radnog odnosa: (zaokružiti)	U RADNOM ODNOSU NEZAPOSLEN/A
Primanje druge stipendije ili financijske pomoći: (zaokružiti)	DA / NE
* Ukoliko je prethodni odgovor „DA“ naziv institucije i/ili tvrtke i iznos financijske pomoći:
Naziv banke kod koje je otvoren tekući ili žiro račun:
IBAN bankovnog računa studenta:

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću jamčim za istinitost i točnost podataka navedenih u ovom zahtjevu.

Potpisom ovog obrasca prihvaćam prikupljanje, opseg, način korištenja i distribuciju prikupljenih osobnih podataka prema Uredbi o zaštiti osobnih podataka (GDPR EU 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016 godine)
Općina Kumrovec jamči povjerljivost osobnih podataka koje prikuplja isključivo u opsegu koji je potreban za provedbu Javnog poziva za dodjelu studentskih stipendija za akademsku godinu 2020.-2021.

U _____________________ dana __________________ 2021. godine

(mjesto)	(datum)

_________________

(ime i prezime)

(potpis)

Općina Kumrovec

Ul. Josipa Broza 12

49295 Kumrovec

IZJAVA

Ja,_________________________________ iz____________________________________

(ime i prezime) (adresa i OIB)

IZJAVLJUJEM da ne primam stipendiju po drugoj osnovi iz gradskog, županijskog ili državnog proračuna

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću jamčim za istinitost i točnost podataka navedenih u ovom zahtjevu.

Ova izjava služi kao prilog prijavi na Javni poziv za dodjelu studentskih stipendija za akademsku godinu 2021.-2022.

U ________________, dana ________________ 2021. godine

__________________________

(potpis studenta )

Općina Kumrovec

Ul. Josipa Broza 12

49295 Kumrovec

IZJAVA

Ja,_________________________________ iz_____________________________________

(ime i prezime) (adresa i OIB)

IZJAVLJUJEM da nisam u radnom odnosu.

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću jamčim za istinitost i točnost podataka navedenih u ovom zahtjevu.

Ova izjava služi kao prilog prijavi na Javni poziv za dodjelu studentskih stipendija za akademsku godinu 2021.-2022.

U ________________, dana ________________ 2021. godine

__________________________

(potpis studenta )

Obavezni prilozi:

Prilog 1. Potvrda Visokog učilišta o statusu studenta

Prilog 2. Potvrda o ostvarenom broju ECTS bodova u prethodnoj godini studija propisanih studijskim programom (potvrda nije potreba samo za studente koji prvi puta upisuju prvu godinu studija)

Prilog 3. Preslika osobne iskaznice

Prilog 4. Pisana Izjava da student ne prima stipendiju po drugoj osnovi

Prilog 5. Pisana Izjava da student nije u radnom odnosu